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如何从心脏取出致命异物？北京大学人民医院心脏外科主任史艺医生向“医学界”还原了这例惊险的救治案例。

撰文 | 郭雪梅

责编丨汪   航

小王（化名）是一名30多岁的装修工人。一个多月前，他在施工现场遭遇了惊魂一幕：日常使用的“炮钉枪”卡住了，他转过枪口查看时，里面的钢钉突然射出，穿进了他的胸膛。

经北京大学人民医院急诊科检查发现，小王的右心室流出道位置有一个钉孔，钉子长度约3cm。钉子不仅穿透了他的心脏，还穿破了肺动脉，并沿着血管内部移动，最终从气管附近穿出。

患者影像资料显示钉子所在位置/本文图片皆来源于北京大学人民医院

北京大学人民医院主任史艺告诉“医学界”，心脏外科手术涉及的创伤类型多种多样，但进入心脏的取异物手术并不常见。这不仅考验心脏外科手术团队的技术水平，还要求医院具备多学科协作的综合实力。

面对这一紧急情况，北京大学人民医院心脏外科联合多个科室，开展了一场近7小时的救治……

钉子射入心脏

“这位患者被送到医院急诊时，情况十分危急。”史艺介绍，当时，急诊科医生、住院总医师等医护人员迅速响应。

到达急诊时，小王意识模糊，呼吸急促，经检查发现他的心率达到120次/分，血压90/60mmHg。

急诊科医生在询问病史后，立即安排了主动脉CT血管造影检查。检查结果显示，纵膈内有一根3cm左右的钢钉，不仅累及右肺动脉和右侧主支气管，还在肺动脉内形成了血栓。

史艺告诉“医学界”，这枚钉子直接穿透了小王的胸壁和右心室流出道，导致心脏受损，并出现了心包积血。同时，患者血压偏低，医护人员紧急使用了正性肌力药和强心药来维持血压稳定。

炮钉枪示意图

心包积血是指血液在心脏的心包腔内异常积聚，这是一种需要紧急处理的临床急症。血液积聚通常会导致心包内压升高，造成心室舒张受限和心输出量下降。

部分情况下，心包积血还可能引发心包填塞，带来严重的循环障碍，甚至危及生命。

由于患者病情紧急，医院迅速启动了应急流程，急诊救治绿色通道迅速开启，多学科会诊紧急启动，心外科、胸外科等科室专家迅速集结确定手术方案。

一切都在最快速度下进行。手术室、麻醉科迅速就位，协调术间紧急准备急诊手术，体外循环组严阵以待，做好根据术中情况随时调整手术方案的准备。

凭借在心脏外科及急诊救治方面的丰富经验，北京大学人民医院仅用2个小时就完成了所有必要的检查，将患者送入手术室。庆幸的是，急诊检查结果与实际手术中肉眼观察到的情况也基本一致。

史艺介绍，由于钉子的形状较为特殊，患者被紧急送至医院时，医护人员并未见过钉子的具体模样，也没有人将钉枪里的钉子拿过来供他们参考，这给手术增加了不确定性。

此外，术前的CT和胸片检查只能大致确定钉子位于右心室和肺动脉内，无法精准判断其具体位置。

在这种情况下，医护人员只能获取大约80%的信息，无法像常规手术那样获取95%以上的详细信息，因此很可能出现各种突发情况。

“金属物体（如钉子）进入体内后可能会移动，尤其是在心脏这种不断跳动的器官中，钉子可能会随着心脏的运动而改变位置，这增加了手术的不确定性和风险。”史艺说。

术中解决多个难点

据史艺介绍，在手术过程中，心脏外科医生先是看到患者胸壁上有一个较小的伤口，心包上有一个小洞被钉子打穿。

心包是保护心脏的外层组织，被切开后，心脏表面和内部都充满了血液和血块，钉子穿破右心室流出道，血液不断从心脏流出。

经进一步探查发现，钉子尾部在右肺动脉起始处，而钉子尖部已经穿透右肺动脉进入了支气管，横亘于支气管腔内。

在为小王进行取异物手术前，团队面临两个颇为棘手的难题。史艺告诉“医学界”，一是麻醉师通过气管插管的镜子发现气管内有一根钢钉，但不确定钉子是否完全穿透气管。

二是钉子的形状十分特殊，前半截类似钢钉，后半截带有塑料围绕加固，整体较为粗大。“这种设计使得钉子打入心脏后更加牢固，难以拔出，同时也造成了更大的创伤。”

此外，由于钉子穿过气管，其前段带有浓痰等污染物，如果直接从心脏处拔出，很可能对心脏的无菌环境造成污染，从而带来感染风险。

从患者小王心脏取出的钉子

术中，史艺和高卿副主任医师团队果断决策，通过右侧股动脉及上下腔静脉插管建立体外循环。在并行循环辅助下，他们纵行切开主肺动脉。

“我们剖开心脏及其周边组织后发现，钉子并未穿透气管，大大降低了手术难度。”史艺表示，由于钉子造成的伤口周围组织受损严重，无法直接缝合，手术团队从患者自身的心包取了一块组织进行修补。

修补完成后，他们通过给气管施加压力来检查修补的组织是否牢固，确保没有气体泄漏。幸运的是，修补后的组织没有鼓起，说明修补成功，没有气体进入心脏。

史艺解释，这一手术步骤至关重要，倘若修补失败，气管内的污染物可能会进入心脏，增加感染风险。

针对取钉子的难题，手术团队则采取了充分的保护措施，例如使用纱布等材料进行防护，并在拔出钉子后用稀释的碘伏和盐水对伤口进行反复清洗和消毒。

史艺还特别强调，这位危重患者的麻醉过程极为复杂且充满风险，与常规麻醉完全不同。“这是因为患者的心脏受到血块压迫，收缩功能受限，一旦进行麻醉，血压可能会瞬间下降。”

对于常规患者而言，给予镇静药物后，血管舒张可能只会使血压下降20-30mmHg，但对这位心脏功能受损且靠药物维持的患者来说，麻醉后血压可能会急剧下降至30-40mmHg，甚至可能导致心脏停跳。

在这种情况下，麻醉团队需要在短时间内精准判断患者的整体状况，选择合适的药物，并设计出详细的麻醉方案。这不仅需要丰富的经验，还需要准确的判断能力，以便在血压下降时迅速采取措施，使用其他药物将血压拉回平稳状态。

经过5个小时紧张而艰难的手术，在医院多个科室的紧密协作下，小王心脏内的钢钉最终被完整取出，心脏和肺动脉的修复工作也顺利完成。

然而，危险信号并未完全解除。“由于右心严重受损，患者术后出现了中度右心功能不全，也就是右心衰。此外，患者还出现了发烧症状，这表明气道感染正在发生。”史艺告诉“医学界”。

面对这些术后并发症，小王被迅速转入心外重症监护室。在这里，心外重症监护团队对小王进行了密切的监测，动态评估他的病情变化，并根据他的实际状况及时调整治疗方案。

患者小王转到普通病房

“医学界”了解到，经过团队的精心治疗和护理，小王的病情逐渐稳定下来。在重症监护室中待了大约5到6天后转回到了普通病房。目前，小王已经顺利出院。

救治需讲究时效和团队配合

史艺告诉“医学界”，心脏外科手术中涉及的创伤类型多种多样，但进入心脏的异物手术并不常见。他记得，除了钉子外，他还曾为一名患儿在心脏中取过绣花针。

这名患儿多年前摔倒时胸口疼痛，但当时没有在意。十年后，患儿感到心脏不适，检查发现心脏瓣膜反流，原因是心脏里有一根绣花针扎在瓣膜上，导致瓣膜无法正常工作。“这根针在心脏里待了十年，最后取出时已经生锈。”

另一个病例是，一位老先生在给自己做针灸时，针断后跑到了心脏里。史艺团队通过拍片发现针横在了心脏内，最后在左心房找到并取了出来。

对于这类心脏遭钉子等物体贯穿的患者，其病情具有“急且凶险”的特征，手术及整体救治时间应越快越好。

史艺介绍，这是因为患者心脏受到急性损伤，且钉子是未经消毒的，进入心脏后可能导致细菌感染和化脓等问题。因此，必须在最短时间内将钉子取出，以减少对心脏的进一步损害。

日常临床工作中的史艺（图与本文案例无关）

事实上，这类心脏外科手术的成功，不仅取决于手术团队的技术水平，还反映了医院的综合实力。“手术涉及多个科室的协作，任何一个环节出现问题都可能导致救治失败。”

史艺举例称，倘如急诊科无法迅速完成必要的检查，患者可能在到达手术室之前就失去救治机会，而这种高效的救治流程需要各科室常年磨合和训练才能实现。

据了解，北京大学人民医院心脏外科成立于1987年，经过多年发展，现已成为国内一流的心脏外科中心，每年完成超千例心脏外科手术，在各类心脏疾病诊疗方面积累了丰富经验。

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